【提出書類】
代表者がに異動があった場合
○変更届出書
○誓約書
○商業登記簿謄本
○定款の写し
○和気町指定給水装置工事事業者証

組　　織（役員の変更を含む）に異動があった場合
○変更届出書
○誓約書
○商業登記簿謄本
○定款の写し

様式第5号(第7条関係)

給水装置工事事業者指定事項変更届出書

　和気町長　　　　様
　　年　　月　　日　
届出者　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　

　水道法第25条の7(和気町指定給水装置工事事業者規程第7条第2項)の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。

フリガナ
氏名又は名称	　	
フリガナ
住所	　	
フリガナ
代表者の氏名	　	
変更に係る事項	変更前	変更後	変更年月日