様式第5号(第6条関係)

下水道使用開始等届
(開始・中止・廃止・名変)

　和気町長　　　　様

年　　月　　日　　

使用者	住所	　	職業	　	
	氏名	印　	電話	　	
設置(排除)場所	　	
開始等の年月日	年　　月　　日・開始(再開)・中止・廃止・名変	
使用水の種類	・水道水・井戸水(手動・動力)・その他(　　　　)	
使用区分	・一般用・その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
使用人員	　　　　　　　人	
上水道使用者氏名	　	量水器番号	　	
中止・廃止の理由	・移転・長期出張・その他(　　　　　　　　　)	
旧使用者(名変のみ)	　	
備考