様式第５号(第９条関係)
和気町空き家改修補助金	計画変更
中止	申請書	
年　　月　　日　

　和気町長　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
申請者　現 住 所　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
（署名又は記名押印）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　和気町空き家改修補助金交付要綱第９条の規定により、次のとおり申請します。
年月日	年　　月　　日	番号	第　　　　　号	
補助年度	年度	補助金等の名称	　	
補助事業等の名称	　	
補助事業等の内容	変更前	
	変更後	
変更又は
中止の理由	　	
変更又は中止の年月日	年　　　月　　　日(予定)	
添付書類	1

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