様式第3号（第9条関係）

年　　月　　日

　和気町長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　
　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先（　　　　）　　　－　　　　　　

和気町家庭のスマートエネルギー化促進補助金交付請求書

　和気町家庭のスマートエネルギー化促進補助金交付要綱第9条の規定に基づき、次のとおり補助金の交付を請求します。

決定通知	　　　　年　　月　　日	和生第　　　　　　号	
補助の名称	　和気町家庭のスマートエネルギー化促進補助金	
補助金交付決定額	円　	
補助金請求額	円　	
添付書類	補助金決定通知書の写し	

※補助金振込先
金融機関名	支店名	預金種別	

	支店
支所	普通・当座	
口座番号	口座名義（ﾌﾘｶﾞﾅ）